借助輔助生殖技術(shù)出生的兒童在世界上已數(shù)十萬例，他們的生長發(fā)育與自然受孕出生兒童有否存在明顯差異受到廣泛的關(guān)注。本文綜述體外受精、卵胞漿單精子注射、胚胎植入前診斷、低溫保存技術(shù)等輔助生殖技術(shù)的妊娘結(jié)局，及其出生兒童在不同生長發(fā)育階段(新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青春期)的健康狀況。資料表明輔助生殖技術(shù)出生兒童的生長發(fā)育無明顯異常。
關(guān)鍵詞:輔助生殖技術(shù);兒童;體外受精;發(fā)育;妊娠結(jié)局;隨訪
自1978年首例體外受精(in vitro fertilization,IVF)兒童在英國出生后，世界各國普遍應(yīng)用輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive techniques, ART)治療不育癥。1992年卵胞漿單精子注射(intracyto-plasmic sperminjection,ICSI)等技術(shù)的建立，ART適應(yīng)證拓寬，越來越多的兒童借助ART出生。在澳大利亞、瑞典等國，ART兒童每年占總出生率的1.10％～2.0％)。數(shù)十萬ART兒童的出生都沒有經(jīng)歷精子在女性生殖道獲能，或頂體反應(yīng)和穿透卵透明帶等受精事件，因此對ART兒童的生長發(fā)育與自然受孕(natural conception, NC)兒童有否明顯差異的評價，有助于深人認(rèn)識輔助生殖技術(shù)的長期安全性。本文對ART妊娠結(jié)局和ART兒童在不同生長發(fā)育階段的健康狀況作一概述。
一、體外受精技術(shù)出生兒童的生長發(fā)育
IVF技術(shù)是將精子和卵子在人體外的實驗室條件下進(jìn)行受精，受精卵培養(yǎng)至早期胚胎，再將發(fā)育良好的早期胚胎移植到同步化的子宮內(nèi)著床，建立妊娠。由于IVF技術(shù)對受術(shù)婦女采用性激素誘發(fā)超排卵，以實驗室條件模擬體內(nèi)受精和胚胎早期發(fā)育的環(huán)境，移植多個胚胎的方法提高其妊娠率，技術(shù)過程中存在許多與NC不同的環(huán)節(jié)，故妊娠結(jié)局和兒童發(fā)育有否差別受到重視。
（一）胎兒生長發(fā)育和妊娠結(jié)局
為了體外受精能夠獲得一定的受精率，受術(shù)婦女需經(jīng)超排卵以獲得多個卵子用于受精，因此IVF導(dǎo)致妊娠期最常見并發(fā)癥是發(fā)生在妊娠早、中期的中度卵巢過度刺激綜合征。妊娠最初8周是胎兒各系統(tǒng)組織器官迅速分化發(fā)育的時期，若受到內(nèi)外不良因素的影響，會導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常。但卵巢過度刺激綜合征多能自愈，一般不需要臨床治療，對胎兒發(fā)育無明顯影響。其它妊娠期并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征、先兆流產(chǎn)、前置胎盤、胎膜早破等，在IVF妊娠中發(fā)生率未見比NC增高，對胎兒發(fā)育也無顯著影響，且胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（小于胎齡）發(fā)生率亦無明顯增高。IVF兒童圍產(chǎn)期死亡率、新生兒畸形率和核型異常率與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)上的差異。Bonduelle等報道IVF新生兒嚴(yán)重畸形率（即出現(xiàn)功能損害或需外科治療的畸形）為3.8%與NC（3.2%）比，無顯著差異。但Anthony等觀察到與IVF新生兒畸形率（尤其是心血管畸形）稍高于NC兒童，他們認(rèn)為是IVF母親高齡所致，而非IVF操作過程引起。
IVF孕婦中雙胎妊娠率為20~36.3%，多數(shù)為雙卵雙胎;多胎妊娠率（兩胎及以上）隨每次移植胚胎的數(shù)目增加而上升（22.2%~29.0%），明顯高于普通人群（2.7%）；由于多胎妊娠的早產(chǎn)率和低出生體重率顯著高于單胎妊娠，導(dǎo)致IVF兒童總體的早產(chǎn)率和低出生體重率顯著于對照組。LVF與NC的單間比較，孕周、早產(chǎn)率、出生體重、低出生體重率均相近；兩者多胎間比較，情況也相似。與普通人群一樣，在輔助生殖人群中多胎妊娠導(dǎo)致兒童早產(chǎn)和低出生體重是單胎妊娠的7.5倍。IVF由于多胎妊娠率高，故兒童總體的早產(chǎn)率和低出生體重率明顯升高。但Westergaard等發(fā)現(xiàn)，即使是單胎，IVF的早產(chǎn)率和低出生體重率仍然高于NC。這種情況的直接原因未明確，從IVF妊娠后期的選擇性剖宮產(chǎn)率明顯升高來推斷，有研究認(rèn)為可能與IVF母親對胎兒健康焦慮，要求提高終止妊娠有關(guān)。
（二）新生兒期（出生后28d內(nèi)）
新生兒期兒童脫離母體開始獨立生活，經(jīng)歷內(nèi)外環(huán)境巨大變化，不僅發(fā)病率高，死亡率也高。Makhseed等統(tǒng)計得出，與自然受孕一樣，LVF多胎的新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫、黃疸、需人工通氣、轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)中心治療的比例以及新生兒死亡率都比IVF單胎的新生兒高。然而，IVF與NC的單胎之間和雙胎之間比較，新生兒并發(fā)癥（例如呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎、新生兒死亡等）發(fā)生率并沒有明顯增加需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)中心治療的比例和治療時間均相近。
（三）嬰兒期（1歲內(nèi)）
嬰兒期是兒童出生后生長發(fā)育最迅速的時期，而且嬰兒期抗病能力較弱，易患感染性疾病。IVF嬰兒的體格發(fā)育情況和慢性病的發(fā)病率、發(fā)病的嚴(yán)重程度與NC嬰兒相比差異不顯著。Westergaared等統(tǒng)計IVF嬰兒第一年內(nèi)的死亡率為1.13%，與對照組相近，他們認(rèn)為IVF嬰兒的患病風(fēng)險是來自于其父母高齡、不育癥因素以及多胎妊娠等方面，而不是來這種技術(shù)本身。
國際上常用Bayley嬰幼兒發(fā)育診斷量表來評估2.5歲以內(nèi)嬰幼兒的智力發(fā)育情況，該表包括智力量表和運動量表兩部分，用精神運動發(fā)育指數(shù)（100+-15）來表示。Gibson等分析了IVF單胎嬰兒精神運動發(fā)育指數(shù)，與對照組相比無顯著差異。
（四）幼兒期（1～3歲）及學(xué)齡前期（3～6歲）
這兩個階段的兒童體格發(fā)育速度較前減慢，但智力發(fā)育（語言和思維）較前突出。無論是IVF還是NC，多胎妊娠兒童的智力都明顯低于單胎妊娠兒童。Stromberg等報道IVF兒童腦癱、智力發(fā)育遲緩等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率增高，主要與多胎妊娠、早產(chǎn)和低出生體重率增高有關(guān)。與母親年齡和孕周相同的對照組兒童比較，IVF兒童在此階段的智力發(fā)育則無差異。
（五）學(xué)齡期（7～11歲）
此階段兒童體格生長穩(wěn)步增長，智力發(fā)育進(jìn)一步成熟，控制、理解、分析、綜合能力增強，但情緒和行為有時不穩(wěn)定。Olivennes等對370李I(lǐng)VF兒童進(jìn)行隨訪，觀察到出生時小于胎齡的IVF兒童，93.2%在學(xué)齡期已能達(dá)到正常體重。
對學(xué)齡期兒童心理、行為的評估一般采用Achenbach兒童行為列表。從內(nèi)在、外在、社會、思維和注意力等五個方面，評估IVF兒童的行為和心理問題，無明顯增多；不同性別的IVF兒童之間以及多胎以及多胎妊娠的IVF兒童之間的行為也沒有顯著差異。對兒童的學(xué)習(xí)成績和教師的評價進(jìn)行綜合分析，92.2%的IVF兒童在校表現(xiàn)良好。IVF兒童心理發(fā)育的障礙可能只源自父母行為等社會因素。Colpin等注意到有些IVF兒童反映當(dāng)與父母發(fā)生沖突時，父母較少跟他們講道理，這樣有可能對兒童的自我促進(jìn)行為產(chǎn)生負(fù)面影響。
是否應(yīng)該讓IVF兒童知道他們是輔助生殖兒童，以及該如何告知他們才不會對其心理產(chǎn)生負(fù)面影響，仍然是兩個是的商榷的問題。Olivennes等報道6~10歲的兒童，58.7%的父母未告知他們是ART兒童，而11~13歲的兒童中仍有34%的父母打算保守秘密。Colpin等了解到過早告知他們(≤8歲)，有可能令孩子產(chǎn)生內(nèi)在性問題行為，例如焦慮和擔(dān)心，而違法和具有攻擊性等外在性問題行為則沒有增多。
（六）青春期（12～18歲）
青春期兒童生長發(fā)育在性激素作用下明顯加快，由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)未穩(wěn)定，兒童心理、行為、精神等方面易于波動。Golombok等報道，進(jìn)入青春期不久的IVF兒童在校表現(xiàn)、與同齡人之間的關(guān)系以及自信心等均與NC兒童無明顯差異。他們也注意到有些IVF兒童反映與父母發(fā)生爭執(zhí)時，父母甚少以理服人，經(jīng)統(tǒng)計分析，IVF兒童對父母行為的反映并非IVF兒童心理因素造成的偏差。
迄今合計14000多名IVF兒童隨訪15年的兩項研究顯示，IVF全部操作過程中均無明顯增長兒童瘤的發(fā)生率。
二、卵胞漿單精子注射術(shù)出生兒童的生長發(fā)育
ICSI應(yīng)用于不育癥治療已有10年實踐。由于其適用證較廣泛。受精率、妊娠率較高，在世界各國迅速得到推廣應(yīng)用。ICSI是將單個精子吸入穿刺針，穿刺針經(jīng)過卵透明帶和卵細(xì)胞膜，直接刺入卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)將精子注入，使卵母細(xì)胞受精。ICSI所采用的精子可以是射出精子、附睪精子或睪丸精子。此技術(shù)繞過了正常受精時精子所遇到的生理屏障，使無活動力精子也可以受精，因此也可能使不正常的精子逃避了自然選擇而進(jìn)入卵母細(xì)胞內(nèi)。人們對于ICSI的顧慮主要有：（1）ICSI操作過程中對精子、卵子的機械性損傷會否對胚胎發(fā)育造成影響；（2）ICSI操作過程中有否將有害物質(zhì)帶入卵母細(xì)胞，從而影響和損傷胚胎；（3）人類精子是在附睪成熟，成熟過程中經(jīng)歷了形態(tài)和生物化學(xué)上的變化，從而達(dá)到功能的完整性。使用附睪精子或睪丸精子會否使受精卵出現(xiàn)遺傳學(xué)遺產(chǎn)；（4）ISCI使自然狀況下不能受精的精子、卵子繞過了體內(nèi)受精的自然選擇過程，這樣發(fā)生的精卵融合會否把遺傳缺陷下傳。前兩個問題受ICSI穿刺操作影響，后兩者與ICSI選用的配子質(zhì)量有關(guān)。
鑒于進(jìn)行ICSI或IVF的不育夫婦有相似的病例特點，且兩者除了有無穿刺操作過程以外，體外培養(yǎng)的過程都是相似的，故通過對兩者的比較可以了解ICSI穿刺操作對兒童健康的影響。胚胎植入前診斷顯示，ICSI與IVF的胚胎常染色體異常率和性染色體異常率都沒有顯著差異，最常見的染色體異常均為嵌合體；兩者的新生兒先天畸形率，尤其是泌尿生殖系統(tǒng)畸形率亦無明顯差異。ICSI與IVF的妊娠結(jié)局相似，新生兒的出生體重也相近。兩者的２歲兒童精神發(fā)育指數(shù)相同，僅單、雙胎之間的精神發(fā)育指數(shù)存在差異。這些資料提示ICSI兒童的健康沒有受到穿刺過程的明顯影響。
多項研究表明使用附睪精子或睪丸精子，ICSI妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率和兒童畸形率無明顯上升。經(jīng)研究證實，無論ICSI使用的精子來源于射出精子、附睪精子或睪丸精子，它們之間的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒圍產(chǎn)期死亡率、新生兒畸形率比較均無差異。精液參數(shù)的一些變異（如精子密度大于或小于5×106/ml,精子正常形態(tài)率大于或小于14%）對新生兒畸形率也沒有影響。梗阻性無精子癥者無論病因是先天性或是獲得性，患者ICSI后的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。ICSI兒童的智力發(fā)育指數(shù)在正常范圍內(nèi)。Bonduelle 等觀察到精子密度、活動率和形態(tài)在非正常值范圍時，IVF或ICSI后對2歲兒童的智力發(fā)育無顯著影響。父親有嚴(yán)重精子缺陷的兒童在17月齡時神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育與對照組相比差異也不顯著。
雖然有不少研究顯示ICSI兒童的健康狀況良好，但仍然未能完全排除ICSI可使精子缺陷基因下傳，ICSI產(chǎn)前診斷中發(fā)現(xiàn)性染色體異常發(fā)生率為0.83%~1.00%，高于普通人群（0.19~0.23%）。非梗阻性無精子患者用睪丸精子進(jìn)行ICSI與少精子癥者用射出精子進(jìn)行ICSI相比，前者的染色體正常胚胎率顯著低于后者（22.0%，41.8%），嵌合型胚胎率也顯著高于后者（53.0%，26.5%）。Sutcliffe等發(fā)現(xiàn)在各類參數(shù)異常的患者中，少精子癥患者ICSI單胎的新生兒畸形率明顯高于非少精子癥患者（如弱精子癥等），而且泌尿生殖系統(tǒng)的畸形也相對較多。
總體而言，ICSI兒童的風(fēng)險不是來自于穿刺操作本身，而是來自父母的不育因素和多胎妊娠，同時未能排除精子缺陷基因下傳的可能。
三、胚胎植入錢診斷對輔助生殖技術(shù)出生兒童生長發(fā)育的影響
1990年Handyside等借助IVF、卵裂球活檢和多聚酶鏈反應(yīng)技術(shù)首次成功進(jìn)行臨床上的胚胎植入前診斷（preimplantation genetic diagnosis，PGD），為移植胚胎錢了解胚胎是否遺傳缺陷提供了可能。目前PGD可以檢測的遺傳缺陷有3類：（1）X染色體連鎖遺傳性疾?。ㄈ缪巡 ⑸?、Duchene’s肌營養(yǎng)不良等）；（2）單基因遺傳性疾?。ㄈ缒倚岳w維病、地中海貧血、鐮狀紅細(xì)胞貧血癥等）；（3）染色體異常，包括染色體數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常（如非整倍體、染色體易位等）。PGD的步驟為超排卵，體外受精，取材，遺傳學(xué)診斷，移植安全的胚胎。PGD有兩種取材方法，第一種方法是極體活檢：卵母細(xì)胞體外培養(yǎng)成熟，排出第一極體后抽取第一極體檢測，隨后進(jìn)行體外受精，當(dāng)卵母細(xì)胞受精子激活排出第二極體后，再抽取第二極體進(jìn)行檢測，也可以在體外受精后同時抽取第一、第二集體檢測。為避免存在于卵周隙等部位的未受精鏡子DNA對隨后的多聚酶鏈反應(yīng)造成污染，一般均采用ICSI進(jìn)行受精。對于來自母親的遺傳缺陷或因母親高齡增加了染色體非整倍體的風(fēng)險，可通過對極體的檢測來推測卵子的遺傳信息。第二種方法是卵裂球活檢：當(dāng)體外受精的胚胎發(fā)育至6～10細(xì)胞期時，可用Tyrode’s液酸解法、激光打洞法或機械切割法將卵透明帶處理出一個小洞，穿過此洞吸出1～2個卵裂球細(xì)胞進(jìn)行檢測。由于卵裂球細(xì)胞含有父本及母本的遺傳物質(zhì)，所以這種方法適用于男性精液參數(shù)異常或精子發(fā)生障礙所進(jìn)行的ICSI，夫婦其中一方攜帶遺傳病基因，習(xí)慣性流產(chǎn)者。遺傳學(xué)診斷可采用多聚酶連反應(yīng)技術(shù)或熒光原位雜交技術(shù)進(jìn)行，有報道53％～60％的胚胎PGD檢出遺傳缺陷，PGD可減少不良胚胎造成的流產(chǎn)，避免產(chǎn)前診斷確診胎兒先天性異常后引產(chǎn)，有助于減少遺傳缺陷的下傳。
雖然PGD的體外操作環(huán)節(jié)比ICSI更復(fù)雜，但研究證實如果操作技術(shù)良好，PGD將不會影響胚胎的繼續(xù)發(fā)育。經(jīng)PGD后，胚胎著床率為17.6%~25.6%。Strom等報道，抽取第一極體沒有增加兒童出生缺陷的發(fā)生率，也沒有引起新生兒體型偏小。由于嵌合型胚胎和遺傳學(xué)診斷技術(shù)系統(tǒng)誤差的存在，故經(jīng)未移植胚胎再分析得出的卵裂球PGD假陰性率為7.8%，假陽性率為11.8%；而歐洲生殖與胚胎學(xué)協(xié)會報道，經(jīng)產(chǎn)前診斷核實的PGD誤診率為1.4%，提示經(jīng)過PGD和妊娠早期的自然選擇，可有效控制遺傳病的下傳。
四、低溫保存技術(shù)出生兒童的生長發(fā)育
配子和胚胎的冷凍保存都是借助低溫保存技術(shù)建立的。胚胎凍存可使每次移植胚胎數(shù)控制在2~3個，以減少多胎妊娠的發(fā)生，累計妊娠率也明顯提高。然而，低溫冷凍和冷凍保護(hù)劑會否對配子和胚胎造成影響也是關(guān)注點之一，但至今未發(fā)現(xiàn)冷凍精子對妊娠結(jié)局有不良影響。IVF中使用新鮮精子與冷凍精子，新生兒畸形率兩者無差異，并且與精子凍存時間長短無關(guān)。冷凍保存胚胎對嬰幼兒的發(fā)育亦未見不良影響。Wennerholm等將IVF后的冷凍胚胎組與新鮮胚胎組和NC對照組作比較，未見冷凍胚胎組與另兩組的新生兒嚴(yán)重畸形發(fā)生率有差異；18月齡時3組兒童的體格發(fā)育均正常，智力發(fā)育無差異，常見病和慢性病的發(fā)病率以及發(fā)病的嚴(yán)重程度也沒有顯著差別。
五、結(jié)語
綜上所述，除了多胚妊娠率、早產(chǎn)率和低出生體重率較高以外，ART兒童產(chǎn)前及各年齡階段的生長發(fā)育情況都無明顯差異。表明了ART對出生兒童的發(fā)育是安全的。ART兒童健康的高危因素源自多胎妊娠，減少多胎妊娠是保護(hù)ART兒童健康的關(guān)鍵。然而，由于未排除不育夫婦遺傳缺陷通過ICSI下傳的可能，以及ART對后代生育能力的影響仍未有統(tǒng)計報道，因此隨著ART一代逐漸進(jìn)入生育期，這方面的研究將會充實對ART安全性的評價。